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Seguro de Responsabilidad Profesional para Agentes
de Seguros y Fianzas
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SOLICITUD
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Completar correctamente este cuestionario es de
fundamental importancia para el análisis y aceptación del Seguro por parte de
la AIG México Seguros Interamericana, S. A. de C. V.
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Nombre:
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RFC:
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Domicilio:
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Colonia:
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E-Mail:
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1. ¿Prima intermediada anual ?
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2. ¿Ingreso Anual (comisiones)?
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3. Fecha de inicio de operaciones (dd/mm/aaaa):
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4. ¿Maneja seguros con AIG Seguros Interamericana ?
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5. ¿Intermedia operaciones de Grandes Riesgos
Industriales*?
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6. ¿Intermedia operaciones de Seguro Marítimo
(Cascos o Mercancías)?
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7. ¿Intermedia negocio de entidades que NO tienen
establecimiento en Mexico ?
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8. ¿Le ha sido denegado o rehusado algún seguro
similar de R. C. Profesional?
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9. ¿Le ha sido cancelado algún seguro similar de R.
C. Profesional?
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10. ¿Le han sido impuestos términos especiales en
algún seguro similar de R. C. Profesional?
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11. ¿Le ha sido presentada alguna reclamación por
R.C. Profesional en los últimos cinco años?
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12. ¿Conoce algún hecho o circunstancia que pueda
dar lugar a una reclamación por R. C. Profesional ?
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* Entiéndase por riesgos industriales : Plantas
eléctricas, Plantas químicas, Plantas hidroeléctricas, etc.
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| En caso de que haya contestado afirmativamente alguna de las preguntas anteriores, detalle las circunstancias haciendo referencia al número de pregunta: |
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Tarifas USD
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Favor
de señalar la opción deseada
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Personas Morales
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| Prima Intermediada |
Limite de Suma Asegurada |
Prima* |
| 0 a 1,200,000 |
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320 |
| 1,200,001 a 2,000,000 |
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420 |
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Personas Físicas
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Limite de Suma Asegurada
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Prima*
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175 |
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| *No incluye impuestos ni derechos de póliza |
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En
caso de estar interesado en un límite diferente al mencionado, favor de llamar
a Patricia Segura al 5488 4616 o 5488 4668 o enviar un correo electrónico a
atencionpymes.mexico@aig.com
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El
solicitante está obligado a declarar a la Aseguradora, de acuerdo a este
cuestionario, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que
pueda influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba
conocer en el momento de la celebración del contrato. Cualquier omisión o
inexacta declaración de los hechos a que se refieren los artículos 8, 9 y 10 de
la Ley Sobre el Contrato de Seguro, facultará a la Aseguradora para considerar
rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la
realización del contrato. Este documento sólo constituye una solicitud de
seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será
aceptada por la Aseguradora, ni que, en caso de aceptarse, la póliza concuerde
totalmente con los términos de la solicitud.
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NOMBRE COMPLETO DEL PROPONENTE Y/O REPRESENTANTE
LEGAL
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Fecha (dd/mm/aaaa):
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